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临证用附子的一点思考

标签:甲状腺功能减退症 医学科普 | 作者:陈博 | 发表时间:2016-03-16 21:02:15

临证用附子的一点思考

2013年3月8日 中国中医药报第3866期

作为一名曾经崇拜过火神派的中医师,临床用药常常要开附子这味药,谈起附子,就不得不谈一谈它的剂量和毒性。

当下火神派、扶阳派主张大剂量运用附子。已故山西著名中医学家张子琳在《张子琳医疗经验选辑》中,介绍其父常以大剂附子救人,剂量多在克之间,并说:“附子,要么不用,用则重用,量少则起相反作用。”并对此解释说:“附子乃下焦药,量少不能重坠下沉,反在上焦起火。”当代火神派医家卢崇汉也有类似观点: “大剂量辛温扶阳药和小剂量辛温扶阳药的问题,是否大量的就会出问题,小量的就不会出问题呢?我看任何事情都不是绝对的。为什么用轻量的附子有时会上火?而用比较大量的附子,这个火反而下去了呢?举个例子,大的石头丢出去,一下就沉到水底了,小的呢,就可以打起很多水漂”(《扶阳讲记》)。张、卢二人无非是说:附子大剂量沉降入肾无弊,小剂量易上浮动火。这种观点也许就是火神派(或善用大剂量附子的医家)大剂量使用附子的原始依据了。但果真是这样吗?

我曾经在广东省一个三甲中医院进修,碰到一位教授,疗效出众,而且用药极其轻灵,附子不超10克,对此我曾请教过,给我答案是,他亲眼见过一位类风湿关节炎患者服用附子10克,就出现乌头碱中毒、导致严重的心律失常、差点致死的病例,所以对于附子运用还是应当非常谨慎!这对我当时非常崇拜火神派的信心打下非常大的一个问号。后来我回到临床上,参加一个肥厚型心肌炎死亡病案讨论,最后这个病人开的中药里面有附子6克,讨论中大多认为,有可能是乌头碱中毒导致严重的心律失常死亡。分析这些例子,似乎这个附子剂量和火神派有区别。

在临床中也不全是如此,也有大剂量使用附子的例子,我的一位女同事,患有甲状腺功能低下,用西药可能不能耐受,自己用附子理中汤,其中附子用到克,我都为她紧张,可是用了一个月,也没有见到她明显的中毒症状,而且病情完全控制。

这种情况有点乱!这种情况让我不知如何是好。所以不得不沉下心来对这位神奇中药做一点思考:

1.是不是附子中毒与体质有关,说简单一点,也即某一部分人对附子存在过敏、甚至是超敏,而对有些人来说,同样的用量对另一些人来讲就是很安全的。

2.附子中毒与否与煎煮方法很有关,这个大家说的已经很多了,但是我要说的是煎药方法还是以药典和教科书为准,不要自己看某些书就擅自改变标准煎药法。这些是保护病人也是保护自己。依法行医对于所有医生包括中医实用。

3.附子中毒与否还与病种有关,这个对不同专科可能不同的理解。如上述肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常、慢性心衰、特别是使用利尿剂致使电解质紊乱的慢性心衰,用附子就容易中毒。而消化系统疾病、风湿疾病,中毒几率相对小些。

4.中毒与否是否和地域有关,广东、海南、江浙一带湿热较重,附子用量当小,北方较为寒冷,用量较重。

为了慎重起见,对于附子的用量,我们可以前一两天,给常规剂量,如无反应,再根据自己的经验,大胆应用。用前还是要问问是否有其他药物过敏的情况,如果有,一定要慎之又慎,这样能减少过敏和中毒的发生。无论对于医生还是病人都是很必须的!(陈博 湖北中医药大学 刘玲 湖北省中医院脑病科)


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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陈博

主治医师 教授

浙江衢化医院

中医科

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