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快速康复外科

标签: 论文精选 | 作者:郭永锋 | 发表时间:2012-05-17 22:52:45

快速康复外科是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念,它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则。它是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案,这些治疗措施都是目前国际最新的治疗策略,已经过大量病例证明是安全有效的。

一、快速康复外科的概念

近年来,在欧美国家特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念,病人住院时间明显缩短,显著改善了病人术后康复速度,使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。快通道外科是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果,如围手术期营养支持、不常规应用鼻胃管减压、手术保温、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念,并在许多种的手术病人积极探索其临床可行性及优越性,取得了巨大的成功。

快速康复外科包括以下几个重要内容:(1) 术前病人教育,(2) 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应, (3) 强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。它包括了一些比传统方法更有效的围手术处理的方法,通过这些方法,快速康复外科可以缩短住院时间,很快康复,减少术后心、肺、血栓形成及感染并发症。

为了能够成功实现手术病人的快速康复,良好完善的组织实施是其成功的重要前提,快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、外科护士,也包括病人的积极参与。同样,快速康复外科也依赖于下列一些重要方法的综合及整合。目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展的最为成功,但其的理念可用于各类手术病人的治疗中。

二、快速康复外科的重要组成内容

1、病人的教育

为了发挥快速康复外科的优势,在实施之前应向病人介绍围手术期治疗的所有有用的信息。包括:1、详细地告知康复过程各阶段的时间,2、对促进康复的各种建议,3、鼓励早期肠内进食及下床活动的建议及措施。通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。因为在快速康复外科中一些围手术期的处理措施可能与传统的方法有很大的不同,如术前口服2h口服碳水化合物,不再常规行肠道准备等,因此,这些均需向病人及家属介绍并取得配合。

2、优化麻醉方法

在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后快速恢复,有利于早期活动。尽管这些麻醉药可促进小手术重要器官功能的快速恢复,但不能减少大手术术后的应激反应以及器官功能障碍。

局麻技术(如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛)不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,它可以减少手术引起的内分泌及代谢反应。为了显著地减少大手术后的应激反应,必须术后持续使用24-72h的硬膜外止痛。有荟萃分析研究表明使用局麻与全麻相比,可以使下肢手术并发症的发生率下降30%。而持续硬膜外止痛对腹部及胸部大手术术后并发症及预后的影响仍不十分地肯定。在三个大型的随机研究中,持续硬膜外止痛对总并发症的结果改变不大,仅对肺功能改善有轻微作用,并且对住院时间影响也不大。需注意地这些研究中使用硬膜外止痛时没有联用其他的快速康复治疗的方法。因此,有必要在快速康复外科的整体中观察硬膜外止痛对病人预后的影响。

术中保持正常体温是快速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。低温可能导致在复温过程中产生应激,损害凝血以及白细胞功能,增加心血管负担等不良作用。术中及术后早期的保温,可以减少术中出血,术后感染,心脏并发症,以及降低分解代谢的程度。

手术当日及术后的控制液体输入是快速康复外科中重视的问题。传统的方法中在手术当天一般输入3.0-4.0升液体,在随后的几天约2-3L/d,导致围手术期体重可能增加。最近,证据表明输入的液体量超过了机体需要量,如体重增加,如果减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。

3、减少手术应激

手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活,将增加对器官功能的需求,可能导致术后器官功能的障碍。目前,最重要的减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗(如:皮质激素、β受体阻滞剂,或促合成药物)。

使用局麻进行神经阻滞可以减少内分泌及分解代谢的激活,减少对器官功能的损害,减少肌肉组织的丢失,然而局麻对炎性反应的抑制作用不大。

微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应,但对神经内分泌及分解代谢优势较小。

在小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松),可以减少恶心呕吐和疼痛,也可以减轻炎性反应(IL-6),并且没有副作用。可以促进病人从小手术中快速康复。然而,研究资料显示此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示围手术期使用β受体阻滞药,可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担而降低心脏并发症,同样减少烧伤病人分解代谢。围手术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成成分。术后胰岛素抵抗是分解代谢的一个重要因素,有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物可以减少术后胰岛素抵抗的发生率。这一方法产生的临床益处仍有待于进一步地证实。由于这一方法简便、符合生理、价格低廉,是一个很有潜力的措施。

4、控制恶心呕吐及肠麻痹

不论是小手术或大手术在快速康复计划中,术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。为了达到这一目的,必须控制术后的恶心呕吐及肠麻痹。使用5羟色胺受体拮抗剂、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安无效。多途径地控制比单一使用止吐药更有效。另外,在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心呕吐的发生。

肠麻痹仍是导致术后恢复延迟的一个重要因素,并可以导致术后不适及腹痛。在许多处理肠麻痹的方法中,持续硬膜外止痛进行局麻是最有效的措施,除了提供很好的止痛,而且可以控制肠麻痹。在2001年的一个研究中,腹部手术术后使用外周吗啡受体拮抗剂可以减少恶心呕吐及肠麻痹。进一步地研究也证实,使用外周作用的阿片类受体拮抗剂是改善术后恢复的一个广泛而有效的方法,方法简便有效且没有严重的副作用。

5、术后充分地止痛治疗

充分止痛是快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及口服营养的必要前提,是减少手术应激反应有意义的方法。尽管术后止痛治疗已有很大的发展,有持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法,但术后仍不能达到完全地控制无痛,因此,术后止痛的研究仍是一个重要课题。

6、合理地使用鼻胃管、引流管及导尿管

许多研究已证实在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管。随机研究表明在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中,常规使用引流管没有好处,仅可能对乳腺切除术限制血肿有益。乳腺切除术后的引流不应影响病人的出院,可以在院外进行治疗。在大手术后置放导尿管常被作为常规,但缺乏证据表明一定需要如此。一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除,一般需放3-4d。

尽管导管仅在长期使用时会发生并发症,但主要是它们可以影响病人的活动,增加病人术后康复的心理障碍。因此,各类导管应选择性地使用,而不作为常规使用。

7、护理、营养及下床活动

护理在快速康复外科具有重要地位,包括早期康复手术的心理护理,重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。有荟萃分析研究表明,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,而不增加吻合口瘘的发生率。另外,早期进行肠内喂食,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心呕吐及肠麻痹,将可以更容易进行早期肠内营养。

术后不需要长期地卧床休息,因为这将增加肌肉丢失,降低肌肉强度,损害肺功能及组织氧化能力,加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动,充分地止痛是重要的方法。

术后护理需要很好地计划与组织,制定护理计划表,确定每天的康复治疗目标。

8、出院计划及标准

一般出院标准如下:口服止痛药控制疼痛良好;进食固体饮食,无需静脉补液;可自由活动;病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间,因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制定出院计划是减少再住院率,增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务。

9、已取得的研究结果及进一步研究的方向

已有许多快速康复计划在外科许多疾病的成功应用,其中结直肠切除手术的快速康复外科方案是其中较为成功的典范之一,另外成功应用的有骨科、泌尿外科、妇科等手术中。大多研究是结果肯定了快速康复外科的效果,可以缩短住院日,减少并发症,降低再住院率,而不影响安全性。与传统方法相比,快速康复计划对器官功能有保护及促进作用:早期下床活动,可以更好地维护术后肌肉功能;术后早期地口服营养摄入,可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃肠蠕动功能,增加活动能力,增强心血管功能。快速康复计划还可以增加病人的满意度,减少治疗费用。

早期的研究表明快速康复计划可以减少住院时间,仍需研究对术后并发症的作用。目前还不能肯定住院时间的减少是因为并发症的减少而获得。进一步的研究需找出对术后快速康复有影响的所有因素,以设计更有效地快速康复计划。最后,还找出高危病人不适合于快速康复计划的病人,或需要稍长住院时间的病人,以优化器官功能。也可能是医疗整体的进步也带来住院日的缩短。

住院日的缩短可以减少费用,另一方面可能减少并发症也可能对减少费用有益。但这需要更大规模的研究来证实。一般认为快速康复计划可能增加其他医疗体系的负担。而证据表明此方法安全,再住院率不增加。大手术如结肠切除术后,再住院常不可预测,但即使再延长2-3d住院,也不显著地减少再住院率。也有研究发现在心脏搭桥、髋关节置换中进行快速康复计划,仍需院外其他护理治疗,费用不降低。因此,在快速康复计划中的费用评估应包括整个过程,住院阶段也包括康复阶段。

还需要强调的一个概念是快速康复计划主要是为了控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进病人康复,减少出院后护理的需要。有研究报道在结肠快速康复计划中,病人功能状态恢复快,肌肉功能,活动能力,机体组成,比传统方法好,表明手术应激、营养摄入不足、长期的卧床将导致器官功能的损害。因此说,优化的快速康复计划主要目的是为了促进器官功能的恢复,而不是仅仅是为了早期出院。

总而言之,快速康复计划的基本概念可以认为是多模式控制围手术期的病理生理变化,可以很好地改善手术病人的预后。我们相信此技术的一些原则与方法,最终将被整合到所有的手术病人。

快速康复外科的意义

尽管这些麻醉及外科技术的进展是由于基础和临床研究的结果,这也与政府及管理部门鼓励正高效地医疗政策有关。这种临床之外的影响,加之临床进展,导致有新的方法以增强高效地健康管理,例如快速康复外科,以及种类临床治疗指南等。理解这些方法的价值时,不仅它们的目的不仅仅是为了减少治疗费用,更重要地是为了提供更好且更有效的医疗服务。尽管这些方法可以减少费用,但它们主要的目的是通过减少并发症、提供更好地预后来改善外科手术治疗。快速康复外科的基本概念,它是一个应用择期手术病人中以促进康复、减少并发症、缩短住院时间的一系列方法的综合。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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